ASCO GU 2023肾癌要点摘要

本年度的美国临床肿瘤学会泌尿生殖系统肿瘤（ASCO GU）研讨会于 2023 年 2 月 16 日至 18 日在美国加利福尼亚州旧金山举行。各项演示报告均可在 ASCO 官方网站上观看。国际肾癌联盟（IKCC）的若干分支机构前往参加会议，以便随时掌握肾癌患者诊疗与治疗的最新进展。文中先给出简要的要点小结，随后是对选定摘要更为深入的评述。
请注意：以下概述是为全球各地聚焦肾癌的患者倡导者和患者组织而编写的。尽管本概述已经过医学审阅，但其中所载信息均基于本次会议公开发布的数据，并非要事无巨细地涵盖所有内容，也不能代替医学建议。患者应就自身的照护和治疗方案与医生进行面谈。
在摘要 653 中，IKCC 发布了 2022 年全球患者调查的首批结果。调查显示，在基因检测、对肾癌的认知、临床试验以及该病的心理社会影响方面均存在不足。重要性：调查提示需要改善患者与医生之间的沟通。这将帮助患者了解基因检测、如何通过参加临床试验获得治疗，以及必要时在哪里寻求心理咨询。
在摘要 663 中，KCCure 发布了其患者调查的初步结果，涉及术后为阻止癌症复发而给予患者的治疗（辅助治疗），患者主要来自美国。重要性：患者需要通过与医生的良好沟通了解辅助治疗的风险与获益。患者必须获得所需的全部信息，才能参与是否接受辅助治疗的决策。
在摘要 679 中，按癌症复发风险对帕博利珠单抗作为术后防止癌症复发治疗（辅助治疗）的临床试验结果进行了评估。重要性：该研究表明，与服用安慰剂的患者相比，已切除转移灶且无癌的患者在服用帕博利珠单抗后癌症复发率有所降低。
在摘要 600 中，一项针对肾癌脑转移患者的研究显示，接受免疫联合治疗的患者生存期优于接受 VEGFR TKI 治疗的患者。脑外科手术或立体定向放疗（将放射线直接聚焦于转移灶）等治疗也改善了这些患者的生存。重要性：对于诊断为肾癌脑转移的患者，免疫联合治疗、手术或立体定向放疗可帮助延长其生命。
在摘要 603 中，联合疗法持续改善患者生存。来自纳武利尤单抗联合卡博替尼试验的新信息显示，经过三年多的随访，患者持续从治疗中获益。然而，该研究证实目前尚无检测能够预测哪些患者会从这种治疗中获益（摘要 608）。重要性：对患者而言，纳武利尤单抗联合卡博替尼对生存具有持久影响。但没有检测可预测哪些患者从这种联合治疗中获益最佳。
在摘要 605 中，一项使用三种药物联合（卡博替尼、伊匹木单抗和纳武利尤单抗）的研究结果显示，三联联合对中危肾癌患者的帮助大于对低危肾癌患者。重要性：尽管该研究表明卡博替尼、伊匹木单抗和纳武利尤单抗联合对中危患者更有效，但该研究仍在进行，结果可能改变。
在摘要 606 中，初步结果显示，在一线免疫治疗失效之后，卡博替尼作为晚期肾癌的二线治疗是有效的。该研究为一线治疗失效后的患者提供了更多的二线治疗选择。此外，给药免疫治疗的时间一天之中似乎也会影响到生存（摘要 678）。在一天中较早时段给药时，患者的反应更好，生存情况也得到改善。重要性：当一线治疗失效时，卡博替尼为患者提供了更多二线治疗选择。如有可能，应当在治疗计划的较早期阶段给予患者免疫治疗。
在摘要 660 中，一项使用智能手机正念课程的研究显示，该课程可改善与健康相关的生活质量，并减轻焦虑、对癌症复发的恐惧和疲劳。重要性：如果患者能够获得智能手机，这款应用有助于改善肾癌患者的生活质量。
最后，在 LBA602 中，一项小型研究探讨了利用一种弱放射性蛋白（名为 89Zr-DFO-girentuximab 的抗体）在影像检查中识别肾癌。这项研究证实，89Zr-DFO-girentuximab 具有良好的耐受性，并能够在 PET/CT 扫描上准确地识别出肾癌。重要性：该产品有助于在无需进行活检的情况下更为准确地诊断肾癌。
全球遭受肾癌折磨的患者人数持续攀升，这加重了患者本人、他们的家庭以及医疗系统的负担。关于肾癌治疗方式与患者体验在不同国家之间的差异，目前人们所知甚少。这是一份关于国际肾癌联盟（IKCC）第三届两年一度全球患者调查的海报展示，该调查主题涉及肾癌的诊断、管理与负担。
本次调查的目的在于增进理解，并为减轻肾癌带来的负担作出贡献。患者和照护者填写了一份包含 35 个问题的调查问卷，用以识别各国之间在肾癌诊断、负担和管理方面存在的差异。调查通过 IKCC 旗下的 49 家分支机构以及社交媒体，以 15 种语言进行分发。调查的设计涵盖了患者教育、体验与认知、获得诊疗和临床试验的机会、最佳实践、生活质量以及尚未得到满足的心理社会需求等方面。
来自 39 个国家的 2,200 多人回应了调查，其中 1,655 人为患者。数据由独立团队分析。该海报可在 IKCC 网站上获取。在诊断方面，近一半（47%）为晚期疾病，11% 为局限期疾病。其余者无疾病证据。多数患者（58%）为透明细胞肾癌，且非透明细胞疾病患者比例较高（31%）。
在遗传性肾癌风险最高的那部分患者中，接近一半未能获得适当的遗传咨询。
在临床试验方面，只有略超过三分之一的患者曾被邀请参加临床试验，而这些受邀者中有 70% 表示同意参加。在这些参加试验的患者中，接近三分之二对自身的临床试验体验感到满意。
在健康方面，20% 的患者认为自确诊以来，由于对肾癌的焦虑，他们的情绪健康受到了影响。28% 的患者报告称，对癌症复发的恐惧影响了他们的情绪健康。还有 11% 的患者表示，他们的情绪健康因悲伤或抑郁而受到影响。
调查发现，有肾癌风险的人群中基因检测存在不足。调查还显示，对该病、基因检测、临床试验以及心理社会影响的认识也存在不足。调查还提供了患者对活检、体力活动和随访安排的看法。真实世界证据为改善关于诊断、心理社会影响和临床试验的沟通提供了机会。
IKCC 及其全球分支机构将利用这些结果以确保患者的声音被听见。该调查还将用于建议未来的项目。各个国家可以利用本国报告增进对患者体验的理解，并支持本地诊疗的改进。
KCCure 发布了其覆盖 28 个国家 1000 多名患者调查的一些初步数据，患者主要来自美国（85%）。36% 为 3 期疾病，18% 被提供术后防止癌症复发的治疗（辅助治疗）。三分之二接受了辅助治疗，19% 拒绝，14% 参加了临床试验。
调查中接近一半的人认为，其癌症复发的风险要比医生所估计的更高（约高出 10% 至 15%）。约有四分之一的患者高估了辅助治疗所能带来的获益，认为它能够将自身的复发风险降低 50% 或更多。对于大多数人，他们认同需要作出决定并希望参与其中。多数医生解释了什么是辅助治疗，共同决策的程度较高（80% 至 90%）。对于复发风险高的人，他们愿意忍受副作用和生活质量下降以防止复发。
这项调查凸显了患者与医生之间就辅助治疗的风险与获益进行有效沟通的重要性。它同时也凸显了在充分知情的基础上开展共同决策的重要性。
部分切除或全部切除肾脏的手术（即部分肾切除术或根治性肾切除术），是那些尚未扩散到肾外的大型高危肾癌的标准治疗方法。某些患者在肾切除之后癌症可能会再次出现（即复发）。辅助治疗指的是手术后为降低癌症复发风险而额外接受的治疗。
目前尚无针对未扩散至肾外的高危肾癌的标准辅助治疗。使用阻断癌症血供的血管内皮生长因子受体（VEGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的试验显示患者获益甚微。
然而，免疫治疗（刺激免疫系统攻击癌细胞的药物）现正作为潜在辅助治疗在临床试验中接受检验，以观察它们能否阻止癌症在身体其他部位复发。
在 KEYNOTE-564 临床试验中，名为帕博利珠单抗（经静脉输注给药）的免疫治疗药物已被证明能改善高危肾癌患者肾切除术后的无癌生存。KEYNOTE-564 的结果已按不同患者群体对帕博利珠单抗的反应进行了审视。分组依据是疾病复发风险以及患者入组时的癌症分期。
该临床试验的结果于去年报告。结果显示，2.5 年后，辅助帕博利珠单抗将癌症复发风险降低约三分之一。此外，服用帕博利珠单抗出现严重或危及生命副作用的患者比例低于 10%。
试验共入组 994 名患者，其中接近四分之三为中危疾病，20% 为高危疾病。其余患者（占 6%）的转移灶已被手术切除并且已无癌。这些患者共接受了 30 个月的随访。
结果与已报告者一致。在所审视的所有群体中，切除转移灶后无任何疾病证据的患者，其无癌生存率与安慰剂相比差异最大（2 年后 78.4% 对 37.9%）。
按风险和疾病分期划分的不同患者群体结果与该试验先前的结果一致：与安慰剂相比，辅助帕博利珠单抗改善了所有高危肾癌患者的无癌生存。这些结果进一步支持将辅助帕博利珠单抗作为复发风险高的肾癌患者的标准治疗。
然而，患者应当与医生一起仔细考量自身的具体情况，并讨论辅助帕博利珠单抗可能带来的风险与获益。在尚无检测手段能够预测哪些患者可能从治疗中获益、或哪些人可能遭受严重副作用的情况下，一些患者可能接受了本不需要的治疗，并且可能不必要地承受帕博利珠单抗潜在的严重副作用。这一点需要审慎权衡。
当肾癌扩散到身体的其他部位时，就被称为转移性或晚期肾癌。癌症可以扩散至淋巴结、肺、肝、骨和脑等器官。用于阻断癌症血供的药物（VEGFR TKI 片剂），或刺激免疫系统攻击癌症的免疫治疗药物，常被用来帮助转移性肾癌患者活得更长久、生活质量更好。然而，由于肾癌扩散至脑部的患者常常被排除在临床试验之外，关于这些患者接受一线治疗后的结局信息并不多。
在这项研究中，评估了 775 名肾癌脑转移患者。其中约 10% 接受免疫联合治疗（免疫治疗加 VEGFR TKI，或免疫治疗加免疫治疗），其余接受 VEGFR TKI（舒尼替尼或帕唑帕尼）。接受免疫联合治疗的患者中四分之一还接受了全脑放疗，而接受 VEGFR TKI 的患者中超过半数接受了这一治疗。
接受免疫联合治疗的患者在所有病灶部位对治疗的总体反应最佳。3.4% 达到完全缓解，略超四分之一达到部分缓解，近 40% 为疾病稳定。然而，在接受 VEGFR TKI 治疗的患者中，不足 1% 达到完全缓解，近 30% 达到部分缓解，略超三分之一为疾病稳定。
对于预后良好或中危疾病的患者，免疫联合治疗、切除转移灶的脑部手术以及立体定向放疗（将放射线直接聚焦于转移灶）改善了肾癌脑转移患者的总生存时间。
与单一 VEGFR TKI 治疗相比，接受免疫联合治疗的脑转移患者生存时间更长。针对转移灶的治疗（如脑外科手术或立体定向放疗）也改善了这些患者的生存时间。
晚期肾癌常采用多种药物联合治疗；或是两种免疫治疗输注药物（纳武利尤单抗和伊匹木单抗），或是免疫治疗药物（阿维鲁单抗、帕博利珠单抗或纳武利尤单抗）加上 VEGFR TKI 片剂（阿昔替尼、仑伐替尼或卡博替尼）。已有许多类似的联合方案接受过测试，目前还有更多的方案正在研发之中。
联合疗法在 2023 年 ASCO GU 会议上持续受到高度关注，若干正在进行中的研究报告了更新后的结果。但至关重要的是，这些研究都无助于回答那个关键问题：对于每一位具体的晚期肾癌患者而言，究竟哪种治疗联合方案才是最佳的？
3 期临床试验 CheckMate-9ER 显示，卡博替尼（一种 VEGFR TKI 片剂）与纳武利尤单抗（一种免疫治疗输注）联用，在缩小肿瘤和改善生存方面优于单用 VEGFR TKI，适用于既往未接受任何治疗的晚期肾癌患者。
三年多后，与舒尼替尼（一种 VEGFR TKI 片剂）相比，卡博替尼联合纳武利尤单抗持续改善生存、控制癌症并在影像上缩小肿瘤。
与舒尼替尼相比，联合治疗将治疗失效、癌症开始重新生长的时间延长了一倍（分别为 16.6 个月对 8.4 个月）。卡博替尼联合纳武利尤单抗的平均总生存时间为略超四年，而舒尼替尼接近三年。此外，联合治疗组对治疗有反应的患者比例较舒尼替尼翻倍（56% 对 28%），12% 的患者达到完全缓解，而舒尼替尼为 5%。同时，联合治疗组患者缓解的平均持续时间（23.1 个月）长于舒尼替尼组（15.2 个月）。
联合治疗组经历副作用的患者略多（97% 对 93%），且副作用更为严重。这与该联合方案的既往研究相似。然而，仅有 7% 的患者因副作用停止联合治疗。
经过三年多随访，患者持续从卡博替尼联合纳武利尤单抗中获益。平均总生存时间较去年改善近一年，无论疾病严重程度如何，患者持续对治疗有反应。
目前尚不清楚为何一些人对联合治疗有反应而另一些人却没有。在这项研究中，研究人员利用 CheckMate-9ER 研究中的患者资料，试图在晚期肾癌患者体内寻找可用于预测其对纳武利尤单抗联合卡博替尼治疗反应的自然物质或基因（也称为生物标志物）。研究人员考察了名为 CD8 T 细胞和 PD-L1 的生物标志物，同时也考察了接受联合治疗的晚期肾癌患者的基因。
经过三年半以上的随访，接受纳武利尤单抗联合卡博替尼的患者其生存得到改善。无论患者血液中是否含有 PD-L1 这一生物标志物，联合治疗在无进展生存（即药物失效、癌症重新开始生长的时间）以及总生存时间方面均优于舒尼替尼。然而，PD-L1 水平低于 1% 与仅接受舒尼替尼治疗的患者更长的平均无进展生存相关。CD8 T 细胞水平较高则与接受联合治疗（而非舒尼替尼）的患者的无进展生存改善相关。在本研究中，所有的基因检测均未能预测患者的结局。
在在这次针对生物标志物的检测中，没有任何一种标志物能够预测纳武利尤单抗联合卡博替尼在晚期肾癌患者中的疗效。
卡博替尼可能提高免疫治疗的疗效。COSMIC-313 是首个将卡博替尼与两种免疫治疗药物（纳武利尤单抗和伊匹木单抗）联合的研究。这一三种药物的联合与伊匹木单抗、纳武利尤单抗加安慰剂的联合相比较，用于治疗中危或高危的晚期肾癌患者。
这项 3 期研究共评估了 855 名患者。患者被随机分配，分别接受纳武利尤单抗和伊匹木单抗加卡博替尼，或纳武利尤单抗和伊匹木单抗加安慰剂。该研究采用双盲设计，即医生和患者双方都不知道自己所接受的是哪种治疗。所有患者均为中危或高危的透明细胞肾癌。临床试验的初步结果显示，在纳武利尤单抗加伊匹木单抗的基础上加入卡博替尼，显著延长了治疗失效、癌症重新开始生长的时间（即无进展生存）。三联联合方案的平均无进展生存时间尚未达到，而伊匹木单抗加纳武利尤单抗联合方案则略超过 11 个月。患者按其癌症的严重程度（风险）分别进行评估。
总体而言，研究中四分之三的患者为中危癌症，四分之一为低危癌症。在中危癌症患者中，三联联合改善了无进展生存，治疗反应和疾病控制率高于伊匹木单抗加纳武利尤单抗（45% 对……