结肠癌、直肠癌与肠癌：三者有何区别？

如果您或您爱的人被诊断为结直肠癌，您可能会想：结肠癌、直肠癌和肠癌之间有什么区别？
简短的答案是：发病位置。结肠癌起源于结肠，而直肠癌起源于直肠。两者合称为结直肠癌，也叫肠癌。
由于结肠和直肠是大肠相连的两部分，这两种癌症有许多共同特征。它们有许多相同的危险因素，可引起相似的症状，并可用许多相同的治疗方法进行治疗。但肿瘤的位置也会带来实质性的差别：它会影响癌症的生物学特性、分期和治疗方式、可能需要进行的手术类型，以及放射治疗所扮演的角色。
了解这些相似点和不同点，可以帮助患者和照护者更好地理解诊断结果，并与医疗团队进行更有依据的沟通。
当您听到结直肠癌和肠癌这两个术语时，它们通常指的是同一种疾病。「肠癌」（Bowel cancer）是某些国家常用的一个更宽泛的术语，用来描述起源于大肠（large bowel，又称 large intestine，即大肠）的癌症，包括结肠和直肠。
大肠包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠。结直肠癌可以发生在这些部位中的任何一处。起源于结肠的癌症称为结肠癌，而起源于直肠的癌症称为直肠癌。两者合称结直肠癌，也称为肠癌。
位置不仅仅是一个解剖学描述。研究表明，发生在大肠不同部位的结直肠癌可以具有不同的分子和生物学特征。因此，肿瘤位置可以提供关于预后（即疾病可能的病程）和预测（即癌症对某些治疗可能的反应方式）两方面的信息。
您可能还会听到「右侧」和「左侧」结直肠癌这两个说法。这些术语描述的是原发肿瘤在大肠内的位置。
右侧（即近端）肿瘤一般包括发生在盲肠、升结肠、肝曲以及横结肠前三分之二的癌症。左侧（即远端）肿瘤包括发生在横结肠最后三分之一、脾曲、降结肠、乙状结肠和直肠的癌症。
为什么这很重要？大肠的左右两侧由胚胎的不同部分发育而来，并且当食物通过消化系统时，两侧暴露于不同的环境。它们在肠道微生物组以及在此处发生的肿瘤的分子特征方面也存在差异。
当您被诊断为结直肠癌时，您的医疗团队应当记录原发肿瘤的位置。了解肿瘤位置是有助于指导治疗决策的一项信息。
结肠癌和直肠癌共享许多相同的危险因素。存在危险因素并不意味着某人一定会患上结直肠癌，人们也可能在没有任何已知危险因素的情况下患上结直肠癌。
结直肠癌或某些类型结直肠息肉的个人病史
炎症性肠病，包括克罗恩病和溃疡性结肠炎
某些遗传性疾病，包括林奇综合征（Lynch syndrome）和家族性腺瘤性息肉病
大多数结直肠癌以癌前息肉为起点，息肉可以发生在结肠或直肠。一些息肉可以在原位存在多年之后才发生癌变。筛查能够在许多癌前息肉癌变之前发现并切除它们，这使结直肠癌在各类癌症中显得与众不同，因为筛查既有助于预防这种疾病，也能帮助早期发现它。
年龄是另一个重要的考量因素。尽管结直肠癌在年长者中仍然更常见，但在 50 岁之前确诊的早发型结直肠癌的发病率一直在上升。这一增长尤其令人担忧，因为这种趋势的原因尚未被完全弄清楚。
研究人员正在研究多种可能的促成因素，包括饮食、缺乏身体活动、肥胖、饮酒、吸烟、肠道微生物组以及环境暴露。大多数早发型结直肠癌并非由已知的遗传综合征引起，不过与年长患者相比，在更年轻年龄确诊的人更可能带有遗传性易感倾向。
重要的是，已知的危险因素通常同时适用于结肠癌和直肠癌。这两种疾病并没有各自独立的一套病因。
结直肠癌筛查能够预防结直肠癌并及早发现它。
筛查是在没有症状的人群中寻找结直肠癌或癌前息肉。根据一个人的年龄、危险因素、所在国家和筛查指南，筛查可能包括基于粪便的检测、结肠镜检查、乙状结肠镜检查以及其他检查。例如，在美国，美国预防服务工作组（U.S. Preventive Services Task Force）建议对 45 岁至 75 岁的普通风险成人进行筛查。风险增高的人可能需要更早开始筛查，或者更频繁地接受筛查。
筛查通常是结直肠癌筛查，而不是针对结肠癌和直肠癌分别进行筛查。结肠镜检查可以让医护人员检查整个结肠和直肠，癌前息肉通常可以在检查操作过程中被切除。
筛查和诊断是不同的。筛查是在一个人没有症状时进行的。如果症状或异常的筛查结果提示可能存在结直肠癌，诊断性检查可能包括结肠镜或乙状结肠镜、活检，以及 CT、MRI 或 PET 扫描等影像学检查。
仅凭症状通常无法告诉您癌症是位于结肠还是直肠。如果您有可能与结直肠癌相关的症状，请与医护人员沟通。
一旦确诊结直肠癌，分期就成为治疗规划和预后判断的重要组成部分。分期描述癌症已经生长到什么程度，以及它是否已经扩散到附近的淋巴结或远处器官。
对于直肠癌，肿瘤在直肠内的确切位置及其与周围结构的关系，在制定治疗计划时可能特别重要。
肿瘤位置是结直肠癌这幅拼图中的一块。生物标志物则提供了另一块。
每一例结直肠癌都有自己的生物学特征。生物标志物检测可以识别肿瘤中某些特定的改变或特征，这些信息可能提供有关预后的线索，或帮助判断哪些治疗可能是合适的。
重要的结直肠癌生物标志物可以包括：
MSI 与 MMR：微卫星不稳定性（MSI）和错配修复（MMR）状态可以识别可能对免疫检查点抑制剂反应特别敏感的肿瘤。
KRAS 与 NRAS：RAS 突变会影响某些靶向治疗（包括 EGFR 抑制剂）是否适用。
BRAF：一些结直肠癌带有 BRAF 改变，可以用特定治疗进行靶向。
HER2：HER2 扩增或过表达可以为经过挑选的特定患者提供潜在的治疗靶点。
NTRK 及其他罕见改变：某些不常见的分子改变同样能够发现潜在的治疗选择，其中包括一些泛肿瘤（tumor-agnostic）治疗。
生物标志物检测是结直肠癌治疗规划的重要组成部分，特别是因为靶向治疗和免疫治疗的决策可能取决于检测结果。
重要的是，肿瘤位置和生物标志物提供的是不同但互补的信息。
位置告诉您的医疗团队癌症从哪里开始，并可以提供有关其生物学和行为的线索。生物标志物检测则更直接地审视肿瘤的分子特征。
例如，右侧和左侧结直肠癌具有不同的分子谱，肿瘤的偏侧性与预后差异以及对某些全身治疗的反应差异有关，在转移性疾病中尤其如此。研究表明，左侧 RAS 野生型转移性结直肠癌患者从抗 EGFR 治疗中获得的获益可能大于右侧肿瘤的患者。
然而，肿瘤位置并不能取代生物标志物检测。治疗决策应当考虑完整的全貌，包括肿瘤位置、生物标志物、分期，以及个人的整体健康状况和偏好。
结肠癌和直肠癌都可以用手术、化疗、放射治疗、免疫治疗和靶向治疗来治疗。但这些治疗的组合方式和时间安排可能非常不同。
结直肠癌的治疗取决于多种因素，包括癌症位于结肠还是直肠、其分期、生物标志物结果，以及个人的整体健康状况。
对于许多局限性结肠癌患者，手术是主要的治疗方法。外科医生切除含有肿瘤的那段结肠以及附近的淋巴结。对于某些早期癌症，手术可能就是唯一需要的治疗。
对于某些 II 期结肠癌，当癌症的特征提示复发风险较高时，术后可能会建议化疗。III 期结肠癌通常先用手术治疗，随后进行化疗。
对于转移性结肠癌，治疗可能包括化疗、靶向治疗和/或免疫治疗，具体取决于肿瘤的分子标志物和其他特征。对于癌症仅扩散到数量有限部位（如肝或肺）的选定患者，手术或其他局部治疗也可能是可行的选择。
放射治疗用于结肠癌的频率低于直肠癌。当需要使用放疗时，可能会在特定情况下予以考虑，包括某些局部晚期的肿瘤、无法完全切除的肿瘤，或者用于缓解症状。
由于盆腔的解剖结构，直肠癌往往需要不同的治疗策略。
直肠位于一个相对狭小的空间内，邻近参与肠道、泌尿和性功能的结构。肿瘤在直肠内的位置也很重要。这些因素使直肠癌的局部控制变得尤为关键，并会影响治疗的类型和时机。
因此，许多 II 期和 III 期直肠癌患者在手术前接受化疗与放疗的某种组合，而不是直接进行手术。在主要治疗之前给予的治疗称为新辅助治疗。其目标可以包括缩小肿瘤、使其更容易被切除、降低局部复发的风险，并增加保留正常肠道和肛门功能的可能性。
近年来，局部晚期直肠癌的治疗已经发生了显著的演变。
全程新辅助治疗（TNT）在手术之前同时给予化疗和放疗，而不是在手术之后再给一部分化疗。RAPIDO 和 PRODIGE 23 等临床试验为把 TNT 作为局部晚期直肠癌选定患者的一项重要治疗选择提供了证据。研究显示，采用某些 TNT 方案时，疾病相关治疗失败和病理完全缓解等结局指标有所改善。
确切的治疗顺序对每个人并不相同。根据肿瘤和患者的具体情况，化疗可能在放化疗之前或之后给予，一些患者可能接受短程放疗，而不是时间更长的同步放化疗。
目标并不仅仅是让治疗更加强化。TNT 可以让医生更早地治疗潜在的微小残留病灶，改善肿瘤缓解情况，并可能增加能够成功接受手术的患者人数，或者在精心挑选的病例中避免手术。
直肠癌的手术可能比结肠癌的手术更为复杂，因为直肠位于盆腔内，邻近肛门括约肌以及其他重要结构。
对于结肠癌，通常会切除含有肿瘤的那段结肠，并在可能的情况下将剩余的两端结肠重新吻合。
对于直肠癌，手术的类型在很大程度上取决于肿瘤在直肠内的位置，以及它与肛门括约肌和周围组织的关系。手术方式可以包括切除部分或全部直肠。一些患者可以接受保留肛门括约肌的手术，而另一些患者可能需要腹会阴联合切除术和永久性结肠造口。
能够保留直肠或避免永久性造口的可能性，正是术前治疗对某些直肠癌患者特别重要的原因之一。
结肠癌与直肠癌之间最明显的差别之一，是放射治疗所扮演的角色。
放疗是一种局部治疗，针对身体的特定区域。它用于直肠癌的频率高于结肠癌。对于直肠癌，放疗可以在手术前用于缩小肿瘤并改善局部控制，或者在其他情况下用于治疗残留或复发的癌症、缓解症状。
这种差别部分与解剖结构有关。由于直肠位于盆腔内，人们特别关注如何控制原发肿瘤部位及其周围区域的癌症。从历史上看，局部复发是直肠癌治疗中的一个重要难题，这推动了全直肠系膜切除术和术前放化疗等方法的发展。
然而，放疗并不是每一位直肠癌患者都自动需要的。是否需要放疗取决于分期、肿瘤位置、复发风险、对治疗的反应以及所采用的治疗方式。例如，PROSPECT 试验发现，经过精心挑选的局部晚期直肠癌患者可以接受新辅助化疗并有选择地使用放疗，而不会损害关键的结局指标。
这是治疗日益个体化的一个重要例证。
免疫治疗帮助身体的免疫系统识别并攻击癌细胞。用于结直肠癌的免疫检查点抑制剂包括帕博利珠单抗（pembrolizumab）、纳武利尤单抗（nivolumab）和伊匹木单抗（ipilimumab）等药物。
免疫治疗是否合适，在很大程度上取决于肿瘤的生物学特性。MSI-H 或 dMMR 的结直肠癌可能对免疫检查点抑制剂有特别好的反应。
这一点在直肠癌中已变得尤为重要。早期临床研究显示，一些局部晚期 dMMR 直肠癌患者对免疫治疗产生了显著的缓解反应，这提出了这样一种可能性：经过精心挑选且达到完全缓解的患者也许可以避免手术。这仍然是一个活跃的研究领域，需要专门的评估和密切的监测。
靶向治疗旨在针对癌细胞的特定特征发挥作用。在结直肠癌中，治疗可以根据 KRAS、NRAS、BRAF、HER2 及其他分子改变等生物标志物来指导。
靶向治疗在晚期和转移性结直肠癌中尤为重要。肿瘤位置也会影响某些靶向治疗的预期获益。例如，在 RAS 野生型转移性结直肠癌患者中，临床试验数据提示，左侧肿瘤从抗 EGFR 治疗中的获益可能大于右侧肿瘤。
这并不意味着每一位左侧癌症患者都应接受 EGFR 抑制剂，也不意味着每一位右侧癌症患者都应接受不同的治疗。生物标志物结果和完整的临床情况仍然至关重要。
并没有一条简单的规则说结肠癌的预后比直肠癌好，或者反过来。
分期是影响预后最重要的因素之一。癌症是否已扩散到附近的淋巴结或远处器官，对结局有重大影响。肿瘤生物学、位置、对治疗的反应、整体健康状况以及其他因素也很重要。
比较结肠癌与直肠癌的研究并未显示某一个位置在每一个分期上都具有一致的优势。一项基于 SEER 数据的群体研究发现，结肠癌与直肠癌之间的生存差异因分期而异，没有任何一方在所有分期中的预后都更差。
然而在结肠癌内部，肿瘤的偏侧性确实似乎具有预后意义。大型荟萃分析发现，与左侧结肠癌相比，右侧结肠癌与较差的总生存相关，在晚期疾病中尤其明显。
对于转移性结直肠癌，肿瘤的偏侧性似乎也具有预测意义。多项研究发现右侧与左侧肿瘤在治疗反应和结局方面存在差异，不过位置应当与生物标志物和其他临床因素一并考虑，而不应单独用来选择治疗。
对于直肠癌，局部复发的风险历来是一个重要的考量。手术技术的进步——尤其是全直肠系膜切除术——以及术前治疗和 TNT 等新方法，已经极大地改变了局部晚期直肠癌的处理方式。
另一项重要的进展是器官保留。一些直肠癌患者对新辅助治疗的反应极为强烈，以至于他们可能适合接受密切监测下的非手术方式，有时被称为「观察等待」（watch and wait）。这并不适合每个人，而且需要专门的评估和高强度的随访。
那么，结肠癌和直肠癌之间有什么区别？
最简单的答案是癌症从哪里开始。但这个位置可能带来重要的后果。
结肠癌和直肠癌有许多相同的危险因素、症状、筛查方法、生物标志物和治疗选择。与此同时，肿瘤位置会影响癌症的生物学、预后、手术方式、局部复发风险，以及放疗和化疗等治疗的作用与时机。
而位置只是整体图景的一部分。
您的分期、肿瘤位置、生物标志物、整体健康状况和个人情况，共同帮助您的医疗团队制定治疗计划。精准医学的进步也在使治疗日益个体化。对一位结直肠癌患者合适的内容，未必适合另一位患者。
如果您或您爱的人被诊断为结直肠癌，可以考虑询问您的医疗团队：
我的肿瘤被认为是右侧还是左侧？
我的肿瘤是否已经检测了相关的生物标志物？
我的肿瘤位置和生物标志物结果如何影响我的治疗选择？
我需要在手术前接受治疗吗？如果需要，原因是什么？
有没有可能适合我的临床试验？
了解您的结直肠癌，意味着要透过它的名字去看得更远。知道肿瘤位于何处并理解它的生物学特性，可以帮助您和您的医疗团队就您的照护做出更有依据的决策。
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