围手术期环境中按资源分层的手卫生方法

在世界麻醉医师协会联盟（WFSA）世界手卫生日网络研讨会之后，专家们就围手术期手卫生与感染防控最常见的问题作出解答。
手卫生是预防医疗相关感染最简单、最有效的措施之一。为纪念世界手卫生日，WFSA 举办了主题为「围手术期手卫生的资源分级应对方法」的网络研讨会，汇聚专家共同讨论在多样化医疗环境中改善麻醉执业感染防控的实用策略。
研讨会期间，来自世界各地的参会者提出了他们在日常临床实践中面临的挑战。WFSA 安全与质量委员会针对最常被问到的问题准备了答复，提供可在各类临床环境中灵活采用的、循证的实用指导。
麻醉执业持续演进。麻醉专业人员必须在很短时间内完成多项任务，以优化患者照护。不幸的是，他们的手也可能把病原体从患者传到麻醉工作区的设备上，形成微生物储库，进而传播给其他患者。用含醇速干手消毒剂清洁双手，是打破这一传播循环、帮助预防医疗相关感染的最有效措施之一。
把严格的手卫生规范融入常规麻醉照护可能颇具挑战。对许多麻醉专业人员而言，最大的困难是在繁忙的临床工作流中准确知道何时该做、并记得去做手卫生。研讨会中提交的问题还凸显了其他挑战，包括许多医疗环境中肥皂、含醇手消毒剂、灭菌设备及其他基本资源获取受限。
尽管这些挑战因环境而异，目标始终一致：减少病原体传播，提升患者安全。每一位麻醉专业人员都必须考量自身条件，找出最能善用现有资源的实用策略。
研讨会提交的问题涵盖广泛的实务主题，从喉镜的清洁、无菌技术的维持，到手卫生依从性的提升，以及在资源有限环境中调整感染防控做法。
是否有气管插管后清洁喉镜套装的操作规程？在资源允许的情况下，喉镜套装应当既清洁又灭菌 [1]。喉镜片属于半关键物品，因为它会接触患者的黏膜。清洁需要肥皂和水，并配合刷子或其他产生摩擦作用的工具，以去除黏液和细菌生物膜。清洁并不等于灭菌。如有高压蒸汽灭菌器，对镜片进行高压灭菌即可实现灭菌。清洁后将喉镜放入沸水 20 分钟虽不能杀灭细菌芽孢，但能杀灭大多数微生物，达到低水平消毒 [2]。正如我们要考虑如何清洁和灭菌喉镜片，也必须考虑如何防止使用过的镜片上的细菌传播到麻醉工作区。接触用过的喉镜之后应当进行手卫生。
临床实践中如何在超声引导神经阻滞麻醉中保持良好的无菌技术？超声引导神经阻滞对无菌技术的维持构成挑战：获取图像时超声耦合剂会在操作区域蔓延。在资源充足的环境中，可以用专用包建立无菌区域，使用无菌超声耦合剂并配合无菌塑料护套保护探头免受污染。美国区域麻醉与疼痛医学学会旗下 ASRA 疼痛医学（ASRA Pain Medicine）的共识指南在此很有帮助 [1]。Provenzano DA、Hanes M、Hunt C、Benzon HT、Grider JS、Cawcutt K、Doshi TL、Hayek S、Hoelzer B、Johnson RL、Kalagara H、Kopp S、Loftus RW、Macfarlane AJR、Nagpal AS、Neuman SA、Pawa A、Pearson ACS、Pilitsis J、Sivanesan E、Sondekoppam RV、Van Zundert J、Narouze S.《ASRA 疼痛医学区域麻醉与疼痛医学感染防控共识实践指南》（ASRA Pain Medicine consensus practice infection control guidelines for regional anesthesia and pain medicine），《区域麻醉与疼痛医学杂志》（Reg Anesth Pain Med），2025 年 7 月 17 日：rapm-2024-105651。doi: 10.1136/rapm-2024-105651。电子预出版（Epub ahead of print）。PMID: 39837579。
能否提供麻醉领域「手卫生五个时刻」（5 Moments of Hand Hygiene for Anaesthesia）的链接？世界卫生组织有许多优秀资源，请参阅其「我的五个时刻」手卫生运动（five moments campaign）。
肥皂是否优于氯己定？肥皂和水是有效的清洁剂，可减少表面污染和细菌数量。氯己定是广谱抗菌化学物质，能良好附着于皮肤并提供额外消毒效果。日常清洁双手，推荐使用肥皂和水或含醇手部消毒液；而对医务人员手术前的手部消毒或患者操作前的皮肤消毒，氯己定更胜一筹。
在手术室进行气管插管和静脉置管时，除手卫生外还需要穿围裙吗？在外周静脉置管或气管插管时加穿防护衣（有时称围裙），通常不会为患者或医务人员增加额外防护。如果患者携带特别耐药的病原体或有传染性感染，可以加穿防护衣；但对于常规诊疗，不建议外加围裙。
如何调整感染防控规程，以确保在资源和空间都受限的围手术期环境中工作的麻醉团队能有效执行手卫生？资源有限会影响麻醉专业人员能为患者做的事。即使在资源有限的环境中，麻醉医师也可以努力确保潜在的病原体储库（例如麻醉机上的可调压限压阀，即 APL 阀）尽可能频繁地去污，保护患者免受病原体侵害。
空间是所有麻醉医师都关心的问题。我们常常在狭小空间工作，离开麻醉机区域需要费力和时间。因此，把一瓶含醇手消毒剂带进麻醉工作区是合理的，这样可以不离开麻醉区域就完成手部消毒。有人成功地把手消毒剂瓶挂在输液架上；其他研究显示可穿戴式装置也有帮助。含醇手消毒剂应当作为最低标准。
能否分享关于手术室（OT）所用麻醉设备感染防控的指南？有许多优秀资源可为手术室防范病原体传播提供指导。《麻醉患者安全基金会通讯》（APSF Newsletter）中的这篇文章提供了一些总体指导。美国医疗保健流行病学学会（Society for Healthcare Epidemiology of America）也有有用的指南。
能否分享贵机构在提高手卫生依从性方面的具体举措，以及你们是如何长期维持这些改变的？手卫生项目有时就像菜园除草：一旦把手卫生当作优先事项的努力松懈下来，手卫生的疏漏就会像杂草一样长回无人打理的菜园。我们成功推动机构领导层公开表态手卫生是优先事项；我们也成功（在重症监护病房）促使医务人员认识到行为提示的重要性，例如跨过病房门门槛这一动作就应当触发手卫生行为。我们持续寻找能够实现恰当「手卫生剂量」的项目。
培训、教育、监测与反馈是落实手卫生或任何规范的必要步骤。WHO 还鼓励本地生产的含醇速干手消毒剂（ABHR）用于手卫生。床旁或袖珍式 ABHR 分配器有助于促进围手术期实践「五个时刻」手卫生。在无法生产或采购 ABHR 的地方，在每个照护点确保可用的洗手池、肥皂和清洁用水是最低要求。
医用手套能在多大程度上取代手卫生？戴手套前后是否仍应进行手部消毒？戴手套的手和已清洁的手的细菌数量都低于未经醇类消毒的手 [1]。手套对病原体从患者传向医务人员提供一定防护。然而，戴手套和不戴手套的手都可能在麻醉工作区内移动病原体。不戴手套的手用含醇手消毒剂很容易消毒。手套也可以照此处理，但酒精会导致手套材料失效。因此，无论是否戴手套，麻醉专业都必须思考如何防止病原体在麻醉工作区内移动；在麻醉区域工作时需要频繁消毒。
因此，医用手套不被视为手卫生实践的替代品。戴手套前后进行手部消毒有助于减少交叉污染。
一些可以触发手卫生行为的行为提示包括：
你们做腰椎穿刺时使用氯己定吗？我的做法是在腰椎穿刺、脊椎麻醉或硬膜外麻醉前，用 70% 醇溶液配制的氯己定消毒皮肤。已有多例关于氯己定进入椎管造成严重损伤的病例报告。我采取若干预防措施，尽量降低潜在风险。第一，我使用带涂药器的氯己定，而不是敞口装的氯己定。一些关于敞口氯己定溅入麻醉区域或被抽吸用于注射的病例报告，让我不禁认为敞口氯己定不应与操作器械置于同一无菌区域。第二，我确保醇溶性氯己定完全干燥后再铺任何铺巾。我不愿把任何液体封在铺巾下，以免其后接触到器械。第三，我确保清楚氯己定可能从涂药器哪些气孔渗出，并且我从不摇晃涂药器，因为摇晃会导致氯己定渗漏。最后，我尽量避免用可能残留氯己定的手指触碰针头。顺便说明，我认为使用碘或酒精等其他表面消毒剂的人也应采取类似的预防措施。
操作前预留至少 2 分钟的接触时间，有助于达到充分的无菌效果，并兼顾酒精挥发所需的时间。
Stinner DJ、Krueger CA、Masini BD、Wenke JC.《氯己定手术皮肤准备的时间依赖性效应》（Time-dependent effect of chlorhexidine surgical prep），《医院感染杂志》（J Hosp Infect），2011 年 12 月；79(4):313-6。doi: 10.1016/j.jhin.2011.08.016。2011 年 10 月 15 日电子预出版（Epub）。PMID: 22000737。
感谢所有参与网络研讨会并提交问题的人。也感谢 WFSA 安全与质量委员会分享专业知识，帮助推进这场关于通过有效手卫生保障患者安全的重要对话。