南非小儿外科史

作为世界小儿外科医师协会联合会（WOFAPS）小儿外科学史系列的一部分，我们自豪地呈献这一汇集文章、讲座、讲稿、报告、视频与历史档案的资料集，以颂扬本专业的先驱、里程碑与发展演变。
通过保存与分享小儿外科的历史，我们向那些以远见和奉献为现代小儿外科医疗奠定基础的人们致敬，同时激励全世界未来一代代外科医师。
请与我们一同探索小儿外科的非凡历程——透过来自全球小儿外科界的故事、历史讲座、珍贵讲稿与教育资源。
「昔日之遗产，乃未来果实赖以萌发之种子。」
（过去的遗产是种子，未来由此而生。）
手术以某种形态在非洲自远古时期即已施行。这一原始人类的技艺早在旧石器时代就包括颅骨钻孔术、手指截断术、包皮环切术、以草药治疗软组织创伤，以及以泥敷和树皮夹板固定骨折。择期手术主要采取传统仪式的形式，其中一些需要相当高的外科技术，例如早期荷兰殖民者记载的、好望角（Cape of Good Hope）及其周边一些部落中为男童施行的左侧睾丸切除术。
手术切除睾丸，结扎输精管与血管，于阴囊内填入羊脂，随后以骨针和肌腱线缝合关闭皮肤。整个过程仅持续数分钟，而且似乎绝大多数人都能存活下来。
1652年(1)，荷兰殖民者抵达今天的开普敦，西方医学随之被引入南非，传入者多为未受过教育的「理发师外科医师」与「药剂师外科医师」。他们被列为第四等级，与警员和巡林员归为一类。他们的手术不过是一种经验性技艺，限于解剖学、开颅技术、伤口处理、骨折复位、放血、脓肿引流、膀胱结石切开取石术、截肢术、取出滑膛枪弹丸与长矛矛尖，以及使用粗糙的手术器械(2)。
直到十九世纪中叶，南非仅有少数在欧洲受训的医生和无资格的行医者（3）。本地外科医师的培养（通常从流散的士兵与水手中招募人选）采取师从欧洲受训理发师外科医师的学徒制。他们缺乏教养，并非所有外科医师都声誉良好，而且外科执业对大多数外科医师的吸引力不及商贸或探险。不过也有少数著名的例外。
其中最著名的是詹姆斯·巴里（James Barry）。他虽以军医身份度过一生并晋升至英国陆军医务总监（Surgeon General）军衔，却在1865年于伦敦去世后被证实实为正常女性。在派驻开普殖民地期间，她不仅迅速赢得医术精湛的广泛声誉，还成为英语世界第一位实施剖宫产且母子双双存活（1826年）的外科医师(4)。
然而，自十九世纪后半叶起，行医者被要求在欧洲接受培训，最初在荷兰，后来在英国。他们受过教育、受人尊敬，使南非的外科水平与欧洲并驾齐驱。在乡村地区，行医者主要是退役的团级军医和来自欧洲的移民外科医师。
来自爱丁堡、伦敦、莱顿以及英格兰泰恩河畔纽卡斯尔杜伦大学的合格外科医师，对后来外科培训与执业、并间接对小儿外科产生了深远影响。第一所民用医院于1818年在开普敦建立。亨利·比克斯塔斯医生（Dr Henry Bickersteth）是首位持有学位（英国皇家外科医师会员M.R.C.S.、英国皇家内科医师学会执照医师L.R.C.P.）在本国施行外科的人(2)。
专为儿童设计的医院于十九世纪在大多数西欧国家、加拿大、澳大利亚和美国建成。小儿外科作为一门功能性学科，被认为早在1802年即在巴黎的恩凡特-耶稣医院（Enfant-Jésus）作为独立于儿科学的实体引入（5）。
然而，南非对儿童疾病特殊性质及其处理的认知发展迟缓，落后于世界其他地方的进展。
直到第一次世界大战前夕，南非公众才意识到儿童的特别需求，以及专为儿童需求设立的医院可发挥的潜在作用。第一次世界大战之后接踵而至的人间悲剧与苦难、当时的社会经济问题，以及各政府医院未为儿童设立单独医疗安排的现实，成为这些发展的推动力。
这些早期先驱主要是怀有社会责任感的女性，她们必须克服地方当局和只熟悉成人需求者的诸多偏见与阻力。她们成功做到了这一点，也由此彰显了儿科学、继而小儿外科作为主要学科的正当地位。
过去一个世纪以来，外科的范围与实践发生了巨大变化，可分为四个阶段；
诞生与襁褓时期：从二十年代至五十年代初，小儿外科掌握在儿科医师和兼职外科医师手中。当时流行的观念是，需要外科治疗的病儿不能托付给外科医师；资深普通外科医师对想处理肠套叠与幽门狭窄等疾患的年轻热衷者冷嘲热讽，认为这些疾病最好交由他们自己胜任的双手处理(6)。
在此期间，许多儿童在确诊前即死亡，或入院时已濒于死亡。疾病谱以脓毒症、腹膜炎、骨与关节结核、肠梗阻、脓胸、烧伤、淋巴结病变、泌尿系统疾病以及耳鼻喉疾病为主。仅有少数先天性异常见诸报告，且结局普遍黯淡。
第二个时期：从二十世纪五十年代初到六十年代中期，医学科学取得重大进步。新手术技术的发展以及越来越多选择专攻小儿外科的医师日益浓厚的兴趣，使以往无不致命的疾病患儿得以存活。外科人员从有志于儿童外科者中遴选 7。另一项重要的举措是引入实验外科，它改变了外科实践并取得了极佳成果。
肠闭锁死亡率在四年之内从90%降至58%，这一技术革新源自克里斯蒂安·巴纳德（Christiaan Barnard）与延·H·劳（Jan H. Louw）在开普敦开展的实验研究，是一个经典范例8。这一时期也拉开了亚专科服务发展的序幕，不过在之后的许多年里，这些亚专科仍挂靠在成人外科医师的主持之下。
第三个时期——小儿外科作为独立实体获得认可的时期，从二十世纪六十年代初到2005年6, 9：在这一时期，诊断、检查、处理、预后以及对疾病病因的理解都取得了重大而迅速的进展。重点在于对外科患病儿童的整体照护，尤其是新生儿和接受大型手术的患儿。
疾病谱也发生了变化，业务量迅速增长，尤其是随着新生儿重症监护病房的发展。为认可这一新兴专业的重要性，1975年在开普敦和约翰内斯堡、1984年在德班设立了小儿外科教授讲席。小儿外科于1983年被南非医药牙科委员会（South African Medical and Dental Council，SAMDC）认可为亚专科并实行认证，且从一开始就被纳入医学生的本科课程。在这些年中，数量不断增长、训练有素的小儿外科医师印证了小儿外科的必要性与价值。
第四个时期是小儿外科成为完全独立专业的时期。它此前一直是普通外科的亚专科，由南非医学委员会（South African Medical Council）认证，直到2007年才成为完整专业。该专业现要求在经认证的小儿外科教学科室接受6年培训，并通过结业考试和论文答辩。
然而，尽管有种种现代发展，从患病儿童数量庞大、疾病模式具有本地区特点、就诊延迟、病变已属晚期以及经费受限等方面来看，小儿外科至今仍然是一项挑战(7)。
目前注册的小儿外科医师共37名，其中24名服务于大学/省级医疗机构，6名在私立机构执业，4名居住在南非境外，3人已从执业岗位退休。小儿外科培训设施每5年接受一次卫生职业委员会（Health Professions Council）的定期检查，内容包括检查考核设施、与教员和受训人员面谈，以确保标准得以维持。
南非小儿外科的发展深受儿童医院建立的影响。外科实践主要在省立医院内、在大学科室的主持下开展，绝大多数儿童在那里接受治疗。随着二十世纪八十年代私立医院设施的迅速扩张，学术机构之外的小儿外科也发展起来。起初儿童手术由对小儿外科有兴趣和经验的普通外科医师施行，后来由合格的小儿外科医师施行，其中大多数人与学术机构保持着密切的联系。
南非共建有四所独立设置、自成中心的儿童医院，另有一所近期获准在成人医院内设立儿科楼。这些医院是：德兰士瓦纪念儿童医院（Transvaal Memorial Hospital for Children，1923–1978）、德班儿童纪念医院（The Children's Memorial Hospital, Durban，1931–1990）、红十字战争纪念儿童医院（Red Cross War Memorial Children's Hospital，1956年至今）和比勒陀利亚儿童医院（Pretoria Children's Hospital，1947–1987）。
这些机构致力于为有需要的儿童提供积极的、优质的、具成本效益的基本医疗、预防保健和专科照护。此类设施还充当区域中心，并开展儿童健康领域的前沿研究。
令人痛惜的是，其中三家曾成为儿童健康创新与卓越中心的儿童医院被关闭，原因是建成了一批附有小儿外科设施的大型学术医院，而维持一家独立的儿童医院被认为是过于昂贵……这主要源于人们对儿童医院在儿童健康中可发挥的独特作用缺乏理解，以及财务方面的考量10。但毫无疑问，在过去一个世纪中，这些医院在患病儿童的外科治疗与照护方面发挥了最为重要的作用。
种族的社会隔离自早期欧洲殖民定居以来便以不同程度存在，但种族隔离于1948年正式颁布并合法化，给南非弱势的黑人社区造成了严重后果。医疗与医院服务被分隔，专门建造医院以收容非白人患者，包括约翰内斯堡的巴拉格瓦纳思医院（Baragwanath Hospital）、德班的爱德华七世国王医院（King Edward VII）、比勒陀利亚的卡拉丰医院（Kalafong）与南非医科大学医院（MEDUNSA），以及布隆方丹的佩拉诺米医院（Pelanomi）；而在另一些医院里，则在同一栋建筑内修建了重复设置的设施。这一隔离制度遍及南非的城市与农村地区。
随着二十世纪八十年代末南非政治气候的变化，其中一些医院非正式地改变了隔离政策，逐步走向融合。以红十字医院为例，其病房虽按种族分隔，但早在六十年代即在克里斯蒂安·巴纳德（Christiaan Barnard）的主持下设有多种族的心脏外科重症监护病房；七十年代医院其余部分日益融合，到八十年代中期已完全融合。全国范围内的全面融合直到1994年才确立。
种族隔离政策造成了道德与伦理困境，导致包括小儿外科医师在内的许多卫生专业人员移居海外。其中相当数量的人成为国际小儿外科界的杰出成员，尤其分布在美国、加拿大、澳大利亚、新西兰、以色列和英国。
然而另一些人留在南非，往往处境艰难。他们感到有责任继续服务这个国家的儿童，致力于教学并研究南部非洲及发展中国家的独特外科问题。在过去七十年中，他们为这个国家及其儿童作出了卓越贡献，并在此过程中奠定了南非小儿外科今日赖以存在的基本而坚实的根基。
儿科学作为独立专业于二十世纪二十年代初在南部非洲确立，德兰士瓦纪念儿童医院（TMHC）于1923年正式开院（图1）。
在此后的岁月里，这家机构为该国的儿童提供了卓越的服务，并为未来的发展奠定了基础。与此同时，第一所医学院在开普敦建立，由内科学教授兼管儿科学，直到1927年路易斯·莱波特多博士（Dr Louis Leipoldt）被聘为首任儿科学荣誉讲师。那是拓荒的年代。在这两所医院，内科与外科病例均由资深儿科医师负责，没有独立的外科部门。
在德兰士瓦纪念儿童医院（TMHC），B·G·梅勒博士（Dr B G Melle）被任命兼任荣誉内科及外科注册医师这一双重兼职职务。手术在患病儿童照护中的独特作用的重要性不久后即获认可，R·A·罗斯先生（Mr RA Ross）被任命担任高级职务，J·A·道格拉斯先生（Mr J A Douglas）出任其助手外科医师，二人均以出色的临床教学与外科实践能力著称 11。医院开院后不久，第一批医学生便参加了「儿童疾病与儿童外科」（Diseases of Children and Children's Surgery）课程讲座。此后多年又有外科医师接踵而至，其中包括A·李·麦格雷戈先生（Mr A. Lee McGregor），他以其教科书《外科学纲要》（A Synopsis of Surgical Anatomy）闻名，该书1932年首版，持续再版直至二十世纪八十年代，其中着重阐述了先天畸形与胚胎学12。这些外科医师和儿科医师率先为儿科学、继而小儿外科作为主要学科在南非医疗实践与教学中的正当地位，展开了长期而坚韧的斗争。
这些早期先驱具有远见，认识到扩展小儿外科这一学科的重要性，于是聘任兼职外科医师承担眼科、耳鼻咽喉科、骨科、整形外科和烧伤患者的诊治。为满足日益增长的手术患者需求，新手术室于1938年启用，收治对象也扩展到青少年，并为母亲设置了陪护设施。
这家机构从1923年仅能提供基本外科服务的简陋起点，演变为一所现代化、不断进步的设施，能够为约翰内斯堡及其周边地区的儿童提供充分的内科与外科照护。第二次世界大战期间及战后的财政限制使许多亟需的发展项目被迫缩减。多年间，外科事务仍由这些机构的普通外科医师负责。S·特鲁布肖医生（Dr S. Trubshaw）是第一位，其后依次为J·道格拉斯（J Douglas）、A·沃尔科维茨（A Wolfowitz）和M·丁纳（M Dinner）。迈克尔·丁纳医生（Dr Michael Dinner）于1956年加入院方团队，并于1966年被任命为全职小儿外科医师。为认可小儿外科服务日益增长的重要性与需求，小儿外科亚科室得以成立，在约翰内斯堡的三大医院均设有相关设施。
1969年，丁纳医生被任命为首任全职主任，这是小儿外科发展的重要里程碑。为该科室的创建与蓬勃发展成为充满活力、日新月异的力量作出重大贡献的外科医师包括：杰克·沃尔波维茨（Jack Wolpowitz）、乔斯·兰农（Jos Lannon）、约翰·贝克（John Beck）、刘易斯·施皮茨（Lewis Spitz）、P·佩迪库斯（P Perdikus）和约翰·查普尔（John Chappel）。他们必须是精通普通小儿外科、泌尿外科、胸外科和神经外科的专家，并深谙胚胎学、解剖学、手术技术与患者照护。从一开始，兼职外科医师也在临床与学术活动中发挥了不可或缺的作用——M·卡岑（M Katzen）、「巴齐」·甘佩尔（Buzzy Gampel）、F·卡尔克（F Kalk）、S·斯卡平克（S Skapinker）、W·桑德斯（W Saunders）和E·凯斯勒（E Kessler）。丁纳医生1978年退休，其主任职位随后由J·查佩尔（J Chappell）接任(13)。
国家的种族隔离政策造成了极为困难的局面，为收容所有患病儿童，人们增建医院或将其他医院改造转用。多年来，在TMHC、巴拉格瓦纳思医院和科罗纳申医院（Coronation Hospital），小儿外科一直由低年资顾问外科医师负责。巴拉格瓦纳思医院最初是第二次世界大战期间的英军军事医院，此后成为结核病医疗机构，1948年开始收治黑人患者。科罗纳申医院则指定面向印度裔与有色人种（混血）患者。这些医院中患者的融合最终在1994年之后得以实现。
随着位于帕克顿（Parktown）的新约翰内斯堡医院开院，TMHC的临床设施逐步停用并关闭。儿科患者是最早被转入这家医院的群体之一，入住新楼中以黄色标识、专为儿科病例划定的病区。在放射科和手术室区域，专为这些患者提供了定制设计的设施。自1978年起，白人及特殊情形下的有色人种患者被收入该院外科病房。重症监护床位与儿科共用。科罗纳申医院的小儿外科病例由约翰内斯堡医院的人员负责管理，并在那里开设门诊部及每周一次的小手术安排。
巴拉格瓦纳思医院与约翰内斯堡医院的小儿外科服务作为完全独立的单元运作，提供同等的患者照护，唯有器官移植仅在后一家医院进行。二十世纪九十年代全面种族融合之后的这一格局始终未变。M·R·Q·戴维斯教授（Professor MRQ Davies）于1983年接替约翰·查佩尔。他在任期间的顾问医师团队为：约翰内斯堡医院的彼得·比尔（Peter Beale）、格雷厄姆·皮奇（Graham Pitcher）、P·埃尔皮克姆（P Erpicum）；巴拉格瓦纳思医院的J·德丰塞卡（J de Fonseca）、B·桑德斯（B Saunders）、F·卡尔克（F Kalk）、A·穆罕默德（A Mohamed）、M·塞莱贝（M Selebe）、B·巴尼厄巴（B. Banieghbal）。K·拉库（K Lakhoo）也以类似方式工作过一小段时间，莱奥妮·斯科曼（Leonie Schoeman）亦然。凭借这些单元在国内外享有的声誉，两者都吸纳了从世界各地众多中心借调而来的毕业后研究员。巴拉格瓦纳思医院与综合医院的培训尤其受到以色列受训人员的青睐： 乌里·科瓦克斯（Uri Kovacs）、巴西姆·卡瓦尔（Bassem Kawar）、阿舍尔·普雷斯曼（Asher Pressmen）、梅尔·戈德堡（Meier Goldberg）、托米·奥克森伯格（Tommy Oksenberg）、乔治·莫吉尔纳（George Mogilner）、莱奥·西普洛维奇（Leo Siplovitch）及其他人——M·巴雷特（M Barrett）、A·基什（A Kiss）、D·普鲁斯涅夫斯基（D Prusniefsky）(14)。
南非另一个小儿外科作为独立学科发展起来的中心位于德班，依托纳塔尔大学（University of Natal）附属的多所综合教学医院 15,16。爱德华七世国王教学医院于1936年建立，纳塔尔医学学校于1951年建立。十年之后，一项儿童外科服务开始创…